Je souhaite être contacté en vue de réaliser une étude du sommeil à mon domicile.

Après avoir rempli le questionnaire ci-dessous, l’infirmier(ère) en charge dans votre région vous contactera par téléphone afin de vous donner toutes les informations relatives à la polysomnographie à domicile et vous proposera ensuite un rendez-vous.

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(numéro de registre national à remplir sans espace svp)

Coordonnées du médecin prescripteur :